Mẫu Biên bản kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình
Mẫu số 04
UBND XÃ/PHƯỜNG….THÔN, TỔ DÂN PHỐ .... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc …, ngày …… tháng …… năm …… |
BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU
Về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình về...
Hôm nay, vào hồi ........ giờ.......phút, ngày .....tháng ..... năm ….... tại…., thôn, tổ dân phố…., Tổ phát phiếu tiến hành kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố….
Nội dung phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình: ……………………..…
Tổ phát phiếu lấy ý kiến hộ gia đình gồm các ông (bà) có tên sau:
1. Ông (bà) .................................................... Tổ trưởng
2. Ông (bà) .................................................... Thành viên
3. Ông (bà) .................................................... Thành viên
...................................................................................................................
Đại diện hộ gia đình chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:
1. Ông (bà)....................................................................
2. Ông, (bà)....................................................................
- Thời gian phát phiếu:………………………………...
- Thời hạn thu phiếu: …………………………….........
Kết quả kiểm phiếu phiếu lấy ý kiến hộ gia đình như sau:
- Tổng số hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố:...............................
- Số hộ gia đình tham gia bỏ phiếu:................., chiếm tỷ lệ ….....%
- Số hộ gia đình không tham gia bỏ phiếu: ..............., chiếm tỷ lệ …..% - Số phiếu phát ra : ..................... phiếu
- Số phiếu thu về : ...................... phiếu
- Số phiếu hợp lệ : ...................... phiếu
- Số phiếu không hợp lệ : ........... phiếu
Kết quả cụ thể :
1. Số phiếu biểu quyết đồng ý:.............phiếu...... chiếm tỷ lệ....... %
2. Số phiếu biểu quyết không đồng ý:..........phiếu ....... chiếm tỷ lệ..... %
3. Các ý kiến khác (nếu có):…………………………………………
Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau./.
TỔ TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ và tên) | CÁC THÀNH VIÊN TỔ PHÁT PHIẾU (Ký, ghi rõ họ và tên) |
ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Toàn văn mẫu Biên bản kiểm phiếu về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình