Bộ Y tế hướng dẫn khám bệnh và Hội chẩn từ xa tại Trạm Y tế

Khám bệnh và thực hiện Hội chẩn từ xa tại Trạm Y tế

* Đánh giá và xác định nhu cầu

- Đánh giá nhanh và phân loại: khi người bệnh đến khám theo hẹn (hoặc không theo hẹn), cán bộ TYT đánh giá nhanh xem người bệnh có cần cấp cứu hay không:

+ Trường hợp người bệnh cần cấp cứu, CBYT thực hiện cấp cứu theo hướng dẫn chuyên môn của BYT, hoặc hướng dẫn chuyển viện nếu cần thiết;

+ Trường hợp người bệnh không cần cấp cứu, cán bộ TYT hỏi và xác minh lại thông tin định danh, hỏi bệnh và ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng bệnh, nhận định của cán bộ TYT vào phần “Ghi chép của cơ sở y tế” trong Phiếu tư vấn KCB từ xa. Nếu người bệnh có các phiếu kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, v.v… CBYT có thể chụp và giúp người bệnh tải hình ảnh đính kèm Phiếu tư vấn KCB từ xa.

- Cán bộ TYT thực hiện thăm khám theo hướng dẫn chuyên môn của BYT và đánh giá xem người bệnh có cần tư vấn KCB từ xa với tuyến trên không;

- Cán bộ tại TYT phải xác minh và xác nhận danh tính của người bệnh theo tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ bảo hiểm y tế hoặc bất kỳ giấy tờ tùy thân nào khác phù hợp. Hỏi và xác minh lại về chấp nhận tham gia KCB từ xa với họ tên các bác sĩ, điều dưỡng tham gia phiên khám và ghi nhận sự đồng ý của người bệnh vào hồ sơ. Việc chấp thuận của người bệnh với dịch vụ KCB từ xa là bắt buộc;

- Cán bộ TYT hỗ trợ giải thích về những thuận lợi, hạn chế cũng như lợi ích thu được từ việc tư vấn KCB từ xa và xác nhận người bệnh đồng ý tham gia KCB từ xa có sự tham gia của bác sĩ tuyến trên vào phần mềm.

- Cán bộ TYT xuất thông tin người bệnh từ phần mềm bằng lệnh “In phiếu yêu cầu hội chẩn” ra file pdf. File thông tin này có thể được gửi cho tuyến trên qua các kênh liên lạc thường dùng và xin lịch Hội chẩn từ xa với CBYT tuyến trên. Bác sĩ chuyên khoa hoặc bác sĩ tuyến trên nghiên cứu trước hồ sơ của người bệnh được mời khám, khẳng định thời gian tham gia KCB từ xa theo hẹn.

- Với các trường hợp người bệnh tự đến KCB tại TYT (không theo hẹn), sau đó phát sinh nhu cầu tư vấn KCB từ xa với tuyến trên, cán bộ TYT cần sử dụng chức năng “Tạo phiếu yêu cầu hội chẩn” để lập một Phiếu tư vấn KCB từ xa mới và nhập các thông tin cần thiết, sau đó in Phiếu yêu cầu Hội chẩn từ xa, tạo hẹn Tư vấn KCB từ xa tương tự trường hợp người bệnh đến theo hẹn qua ứng dụng “Bác sĩ cho mọi nhà”.

* Thực hiện cuộc gọi Hội chẩn từ xa

- Cán bộ TYT thiết lập cuộc gọi video trực tiếp với tuyến trên hoặc kết nối theo hẹn và thực hiện hội chẩn từ xa theo hướng dẫn của BYT tại Thông tư 49/2017/TT-BYT;

+ Kiểm tra đường truyền cuộc gọi có hình, chất lượng âm thanh, hình ảnh giữa 2 điểm khám đảm bảo hoạt động tốt;

+ Trường hợp cán bộ tuyến trên không phản hồi, cần liên lạc và xác nhận lại với CBYT tuyến trên qua một kênh liên lạc thông thường khác, để đảm bảo CBYT tuyến trên mở ứng dụng và tiếp nhận cuộc gọi.

- Có thể kèm thêm người chăm sóc tham dự nếu người bệnh cần (ví dụ trẻ em, người già, người khiếm khuyết, khuyết tật). Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, dịch vụ KCB từ xa chỉ được thực hiện với bố, mẹ hoặc người chăm sóc đi cùng. Trường hợp người bệnh là trẻ vị thành niên, sau khi xác nhận tuổi, chỉ được cung cấp dịch vụ KCB từ xa nếu trẻ vị thành niên đang tham vấn cùng với một người lớn mà danh tính của họ được xác định;

- Bác sĩ tuyến trên chào hỏi, giới thiệu tên, tuổi, vị trí công tác của bản thân;

- Bác sĩ tuyến trên nên xác nhận lại danh tính người bệnh bằng cách hỏi tên, tuổi, địa chỉ, email, số điện thoại của người bệnh hoặc bất kỳ thông tin nhận dạng nào khác nếu cần thiết;

- Bác sĩ tuyến trên giải thích nhanh cho người bệnh về mục đích, nội dung của buổi tư vấn, quyền lợi và nghĩa vụ của người bệnh khi tham gia KCB từ xa và xác nhận sự đồng ý tham gia của người bệnh.

* Đánh giá nhanh tình trạng người bệnh

- Bác sĩ tuyến trên dựa trên các thông tin sẵn có trên Phiếu yêu cầu hội chẩn và sự hỗ trợ của cán bộ y tế nơi trực tiếp thăm khám người bệnh, đánh giá nhanh tình trạng của người bệnh có cần chăm sóc khẩn cấp, cấp cứu hay không;

- Nếu tình trạng của người bệnh cần được can thiệp khẩn cấp, thì bác sĩ giải thích ngắn gọn cho bác sĩ tuyến dưới, người bệnh, cách sơ cứu, cấp cứu ngay lập tức và hướng dẫn chuyển tuyến khi thích hợp;

- Nếu người bệnh không có tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, bác sĩ tuyến trên giải thích cho người bệnh rõ tình trạng của mình phù hợp với KCB từ xa và tiếp tục thực hiện các bước thăm khám, tư vấn từ xa theo thường quy;

- Trường hợp cần thực hiện Hội chẩn, tư vấn KCB từ xa với tuyến tỉnh hoặc bác sĩ chuyên khoa khác, cán bộ TYT sử dụng chức năng “Mời người tham gia” để tạo đường dẫn (link) đến cuộc gọi. Đường dẫn này có thể được sao chép và gửi cho các cán bộ liên quan qua bất kỳ kênh liên lạc nào như tin nhắn hoặc email. CBYT cũng cần gửi Yêu cầu hội chẩn, tư vấn khám chữa bệnh từ xa (Phụ lục 6A) kèm thông tin tóm tắt về người bệnh cho người tiếp nhận. Trường hợp cần hội chẩn khẩn cấp, cần lập tức liên hệ với cán bộ y tế liên quan qua điện thoại để chuẩn bị cho hội chẩn.

* Khám bệnh từ xa

- Dựa vào hồ sơ sức khoẻ cá nhân của người bệnh đã được nghiên cứu trước, bác sĩ tuyến trên thực hiện thăm khám bằng hỏi bệnh, quan sát người bệnh qua cuộc gọi có hình, có thể yêu cầu bác sĩ tại TYT thực hiện biện pháp thăm khám trực tiếp để cung cấp các thông tin cần thiết;

- Nếu đã đủ dữ kiện để chẩn đoán: có thể quyết định phương án điều trị ngay;

- Nếu xét thấy cần thêm dữ kiện bổ sung, ví dụ xét nghiệm, thăm dò, chụp chiếu, v.v… bác sĩ tuyến trên đề xuất chỉ định, bác sĩ tại nơi khám trực tiếp cho người bệnh sẽ ký giấy chỉ định và hướng dẫn người bệnh thực hiện. Buổi KCB từ xa sẽ được tạm dừng và hẹn lại lịch khám kế tiếp khi đủ thông tin;

- Cán bộ y tế tại TYT phải lưu giữ tất cả thông tin phục vụ cho buổi thăm khám tư vấn từ xa như tiền sử ca bệnh, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, v.v… và bổ sung vào hồ sơ sức khỏe của người bệnh theo hình thức qui định và ghi nhận thời điểm thu nhận được;

- Bác sĩ ở 2 đầu phòng khám đưa ra chẩn đoán sơ bộ hoặc chẩn đoán xác định cho người bệnh. Bác sĩ TYT thông báo cho cán bộ y tế tuyến trên quyết định về chẩn đoán và phương án xử lý sau khi hội chẩn;

- TYT ghi nhận khuyến cáo và chỉ định của bác sĩ tuyến trên vào biên bản hội chẩn từ xa (nếu có), ghi nhận đầy đủ thành phần tham gia hội chẩn theo mẫu Biên bản tư vấn, hội chẩn KCB từ xa theo mẫu trong Phụ lục 1 của Thông tư 49/TT-BYT ngày 28/12/2017 do Bộ Trưởng Bộ Y tế ban hành Quy định về hoạt động y tế từ xa (Phụ lục 4 của tài liệu này). Biên bản hội chẩn có thể được xuất ra, và gửi về tuyến trên nếu cần.

* Phương án xử trí cho người bệnh

- Bác sĩ TYT là người trực tiếp khám, ra quyết định và chịu trách nhiệm về phương án xử trí cho người bệnh;

- Nếu cho rằng người bệnh đã có đủ thông tin cần thiết và tình trạng của người bệnh thích hợp để quản lý điều trị thông qua KCB từ xa, bác sĩ sẽ đưa ra quyết định về phương án xử trí và ghi lại vào hồ sơ bệnh án;

- Tùy theo từng bệnh cảnh cụ thể, bác sĩ TYT có thể đưa ra một hoặc nhiều phương án đối với người bệnh: cung cấp thông tin giáo dục nâng cao sức khoẻ, dự phòng bệnh tật chung; tư vấn các giải pháp liên quan đến một tình trạng lâm sàng cụ thể; và/hoặc kê đơn thuốc phù hợp với tình trạng bệnh theo hướng dẫn chuyên môn;

- Cán bộ y tế hỗ trợ (nếu có) đóng vai trò trong việc tăng cường chất lượng, nội dung thông điệp tư vấn giáo dục sức khỏe do bác sĩ cung cấp, cấp phát thuốc do bác sĩ kê đơn và tư vấn cho người bệnh về cách sử dụng thuốc.

* Các bước sau khám từ xa

- Ghi nhận và lưu thông tin bệnh án;

- Lên lịch nhắn tin hỗ trợ, tư vấn cho người bệnh qua phần mềm: các thông điệp giáo dục sức khoẻ, thay đổi lối sống (chế độ ăn uống, tập luyện, bỏ hút thuốc, kiêng rượu bia, v.v…), lịch tái khám, nhắc lịch uống thuốc, trao đổi thông tin hiểu biết về bệnh cụ thể;

- Thực hiện kê đơn thuốc và chứng thực điện tử theo quy định của Bộ Y tế về kê đơn điện tử (nếu áp dụng);

- Trong khi phần mềm chưa kết nối và chia sẻ thông tin với phần mềm Quản lý KCB, cán bộ TYT nhập thông tin về lượt khám bệnh vào phần mềm Quản lý KCB như với lượt khám thông thường. Trong tương lai, những thông tin này có thể được liên thông và chia sẻ giữa các phần mềm.

Toàn văn Hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở